El cáncer constituye un crecimiento desordenado de células anormales que crecen entre las células normales que conforman el tejido del órgano involucrado y forman una masa de tejido que se llama tumor. El tumor que se origina en las vías respiratorias dentro del pulmón (bronquios principalmente) se llama carcinoma broncogénico o cáncer de pulmón.
¿Quién adquiere el cáncer de pulmón?
El cáncer de pulmón se produce más frecuente en pacientes de edad avanzada, siendo el 70% de los casos en mayores de 65 años. El principal factor de riesgo reconocido públicamente es el humo del cigarro, teniendo una relación con el número de cajetillas diarias fumadas y la cantidad de años de haber fumado. Otros factores de riesgo ambientales son el humo de leña (frecuente en nuestro país), el gas Radón, la exposición al asbesto (construcciones antiguas, productos de fricción, cementos, tejados, baldosas, etc.), humo de diésel. Este cáncer se puede dar también en pacientes más jóvenes sin exposición a estos factores, posiblemente por causas genéticas (alguna mutación), pero es mucho menos frecuente.
¿Cómo puede detectarse tempranamente el cáncer de pulmón?
Desgraciadamente cuando éste cáncer produce síntomas como tos persistente, hemoptisis (sangre al toser), dolor torácico, fatiga, pérdida de peso, es porque ya se encuentra avanzado. Lo ideal para que este cáncer tenga probabilidades de ser curado o controlado a largo plazo es detectarlo tempranamente. Cáncer temprano de pulmón es cuando se detecta un nódulo menor de 3 centímetros, sin infiltración a ganglios linfáticos y sin metástasis a distancia.
El protocolo que se lleva en países desarrollados para detección temprana de cáncer de pulmón consiste en un screening (tamizaje) utilizando una Tomografía de tórax de baja radiación en pacientes de riesgo, siendo estos pacientes arriba de 55 años con un índice tabáquico de 25 o más (resultado de multiplicar el # de cajetillas diarias X # de años de haber fumado). Este tamizaje es posible realizarlo en nuestro país.
¿Cómo se clasifica el cáncer de pulmón?
El cáncer de pulmón se clasifica en dos grandes grupos: carcinoma broncogénico de células pequeñas SCLC (por sus siglas en inglés, constituye el 15% de los cánceres pulmonares aproximadamente) y carcinoma broncogénico de células no pequeñas NSCLC (por sus siglas en inglés, constituye el resto de los cánceres pulmonares).
El primero (Células pequeñas) se da principalmente en fumadores arriba de 65 años, es muy agresivo por su diseminación temprana a ganglios del mediastino (el centro del tórax) y a órganos a distancia (otro pulmón, hígado, huesos, etc.) El segundo (células no pequeñas) es el más frecuente y se subdivide principalmente en tres tipos: adenocarcinoma (forma glándulas), escamoso (epitelio plano formador de queratina) y el de células grandes.
El adenocarcinoma es el más frecuente y se puede asociar a mutaciones genéticas reconocibles. El escamoso tradicionalmente forma tumores grandes, centrales y su diseminación es más tardía, por lo que su pronóstico es mejor que el adenocarcinoma.
¿Cómo se disemina el cáncer de pulmón?
La diseminación significa las vías que siguen las células tumorales para expandirse a través del organismo. Cada tipo de cáncer tiene una forma partícula de diseminación. En general la primera vía de diseminación es por crecimiento e infiltración directa de estructuras vecinas, en el caso de pulmón serían las estructuras de la pared torácica (costillas), diafragma (músculo de la respiración que separa los pulmones del abdomen) y estructuras del mediastino (vena cava, pericardio, corazón, esófago). La segunda vía de diseminación es por el sistema linfático a ganglios linfáticos locales (dentro del pulmón) y regionales (en el mediastino). La última vía de diseminación es por la sangre a órganos distantes metástasis a distancia. Los órganos blanco (preferidos) a los cuales viajan el cáncer de pulmón son el mismo pulmón, las glándulas suprarrenales, los huesos (vértebras, costillas) el hígado y el cerebro.
¿Qué significa la estadificación de cáncer de pulmón?
La estadificación es el proceso de determinar qué tan avanzado está el cáncer al momento de detectarlo. Para esto se hacen una serie de estudios que inician con una tomografía de Tórax y abdomen superior. Luego generalmente se sigue con un PET (Tomografía por emisión de protones) que sirve para detectar ganglios enfermos y/o metástasis a distancia. Si se detectan ganglios involucrados por TAC o PET, deben de confirmarse por medio de una biopsia que se puede realizar por un EBUS (ultrasonido por broncoscopía), mediastinoscopia o Vídeo toracoscopia. Estos dos últimos son procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia y hospitalización.
Básicamente el cáncer de pulmón se estadifica en relación con el tamaño del tumor primario (T), la presencia de ganglios positivos(N) para cáncer en el pulmón o en el mediastino (área central del tórax) y la presencia de metástasis(M), por eso se llama clasificación TNM. Esta clasifica al cáncer de pulmón en 4 estadios (I, II,III y IV); los estadios I y II se consideran estadios tempranos y se tratan inicialmente con cirugía, el estadio III se considera localmente avanzado y generalmente se trata con quimioterapia y/o radioterapia, ocasionalmente algunos que tienen buena respuesta al tratamiento inicial pueden llegar a operarse luego. El estadio IV se considera avanzado y se trata con quimioterapia, algunos pueden necesitar radioterapia también.
¿Cuál es el tratamiento del cáncer de pulmón?
El tratamiento del cáncer de pulmón depende del estadio en el cual se detecte el cáncer. Idealmente si se detecta en estadios tempranos (I y II) el tratamiento inicial es la cirugía y en algunos casos se complementa con quimioterapia y/o radioterapia. El estadio III (que la mayoría son por ganglios positivos en mediastino) se trata con quimioterapia inicial y si tienen una buena respuesta se puede ofrecer tratamiento con cirugía. El estadío IV se trata con quimioterapia definitiva. El cirujano de tórax es el cirujano especializado en pulmones que debe llevar a cabo el tratamiento quirúrgico en estadíos tempranos y la toma de biopsia en la mayoría de los casos.
Existen nuevas terapias en cáncer de pulmón basadas en la detección de mutaciones genéticas conocidas que pueden favorecer la aparición y crecimiento de tumores y que pueden tratarse con terapias dirigidas, estas mutaciones en pulmón son EGFR, ALK, ROS1 y BRAF. Más o menos una cuarta parte de los cánceres de pulmón puede expresar uno de estos marcadores, por lo que deben ser buscados en todos los cánceres que se presentes en estadio avanzado.
La inmunoterapia es un tratamiento novedoso que funciona al activar el sistema inmune del organismo (que es la primera línea de defensa contra el cáncer), por lo que éste reconoce y destruye a las células cancerosas. Usualmente se mide un biomarcador llamado PDL-1 que puede predecir el grado de respuesta a algunos de estos fármacos. Hay 4 inmunoterapias aprobadas para cáncer de pulmón, si hay expresión alta (> 50%) de PDL-1 funciona mejor el Pembrolizumab (Keytruda) como terapia inicial incluso mejor que la quimioterapia. En los que tienen muy baja o nula expresión de PDL-1 funcionan el atezolizumab (Tecentriq) y el nivolumab (Opvido) como terapia de segunda línea luego de quimioterapia. En algunas situaciones funciona bien combinar quimioterapia e inmunoterapia y hay estudios investigando la combinación de inmunoterapia con cirugía. El médico oncólogo es el más indicado en dirigir el tratamiento en estadios avanzados.
¿En qué consiste la cirugía para cáncer de pulmón?
La cirugía para cáncer de pulmón generalmente consiste en la resección de un lóbulo pulmonar y en la disección o muestreo de los ganglios del mediastino. El pulmón de divide en lóbulos (el pulmón derecho tiene 3 lóbulos y el izquierdo sólo 2). Esto quiere decir que el cirujano va a remover un lóbulo completo, ligando el bronquio, las arterias y las venas pulmonares que alimentan dicho lóbulo. En algunas circunstancias (cuando el tumor involucra 2 lóbulos o está central y llega al bronquio principal) se puede quitar un pulmón completo (neumonectomía) pero este procedimiento tiene una mortalidad importante (8%) y puede provocar una deficiencia en la función respiratoria del paciente.
Los ganglios del mediastino se dividen en 9 estaciones. La disección de los ganglios del mediastino significa remover la mayoría de los ganglios contenidos en los niveles ganglionares del lado del tórax que se esté operando (derecho o izquierdo), pues sólo los ganglios que estén contenidos en ese lado se pueden quitar. El número de ganglios en cada nivel es variable, pero pueden ir desde 2 hasta 12 en cada nivel. El muestreo consiste en escoger las 3 estaciones más frecuentemente involucradas según la localización del tumor y remover un mínimo de 3 ganglios de dichas estaciones, siendo un procedimiento más rápido y supuestamente con menos riesgo que la disección completa.
